Passeports

DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF

( à retourner à la Ligue Poitou-Charentes )

Adresse personnelle

Nom du club d' appartenance

ASSOCIATION LOUDUNAISE DE KARATE

7 , rue de Bel Air , Nouzilly

86 200 - CHALAIS

GRADE ACTUEL ET DATE D' OBTENTION

Grade
Titre d' arbitre ( carte )

PALMARES SPORTIF DU DEMANDEUR

OBSERVATIONS

Date de la demande

Signature du demandeur (3)

Tous les noms propres , sans exception , devront être inscrits en majuscules d' imprimerie ;

Prière également de fournir une photo d' identité ( format 4 cm de hauteur x 3,5 cm de largeur ) , portant le nom de l' intéressé au verso ;

(1) pour les femmes mariées , ajouter le nom de jeune fille ;

(2) joindre à la demande la ou les carte (s) de grades ;

(3) pour les mineurs , la personne ayant autorité paternelle doit signer la demande ;

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RESERVE A LA LIGUE POITOU-CHARENTES

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PASSEPORT N°

DELIVRE LE