FEDERATION FRANCAISE DE KARATE

ET ARTS MARTIAUX AFFINITAIRES

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Site Web : http://www.ffkama.fr

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 Autorise mon enfant

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  Lieu de naissance

  licencié (e) à

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  qui se déroulera le

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Je donne mon accord pour tous transports ( autocar , voiture , train , métro , etc ... ) , et j' autorise la prise en charge médicale pour tous incidents survenant pendant la manifestation ;

  Fait à

  le

  Signature

Faire précéder la signature de la mention manuscrite " certifié sincère et exacte " ;

Certificat médical de la saison obligatoire " apte à la pratique du karaté " , joint à la présente ou notifié sur le passeport sportif ;

* Cocher la mention exacte ;